Klinische Heterogenität des kutanen Lupus erythematodes

Der Lupus erythematodes ist eine Erkrankung, bei der ein breites Spektrum von Organen betroffen ist. Insbesondere die große Vielfalt der Hautveränderungen erlaubt es nicht, ein einheitliches Krankheitsbild zu definieren und führt daher häufig zu diagnostischen Schwierigkeiten. Eine einheitliche Klassifikation ist erforderlich, um auch die Prognose der verschiedenen kutanen (Haut-) Manifestationen besser eingrenzen und einheitliche therapeutische Strategien entwickeln zu können.
Im Jahr 1981 hat der amerikanische Dermatologe James N. Gilliam in Zusammenarbeit mit seinem Kollegen Richard D. Sontheimer den sogenannten „Hautlupus“, der auch als kutaner Lupus erythematodes (CLE) bezeichnet wird, in verschiedene Formen eingeteilt. Diese Klassifikation wurde 2004 überarbeitet und aktualisiert, und aufgrund von klinischen, photobiologischen, histologischen und serologischen Befunden werden heute folgende Subtypen unterschieden:

Tabelle 1: Düsseldorfer Klassifikation des kutanen Lupus erythematodes 2004

  • Akut kutaner Lupus erythematodes (ACLE)
  • Subakut kutaner Lupus erythematodes (SCLE)
  • Chronisch kutaner Lupus erythematodes (CCLE)
    • Diskoider Lupus erythematodes (DLE)
    • Lupus erythematodes profundus (LEP)
    • Chilblain Lupus erythematodes (CHLE)
    • Intermittierender kutaner Lupus erythematodes (ICLE)
    • Lupus erythematodes tumidus (LET)

Akut kutaner Lupus erythematodes (ACLE)

Der ACLE kann in Form eines „Schmetterlingserythems“ auftreten und sich an den Wangen und am Nasenrücken unter Aussparung der Nasolabialfalten manifestieren. Da bei dieser Form die Hautläsionen oft nur vorübergehend für einige Tage oder Wochen auftreten, wird der ACLE manchmal auch als Sonnenbrand fehlgedeutet. Jedoch kann sich auch eine generalisierte Variante mit Hautläsionen am gesamten Körper manifestieren, die häufig mit einer erhöhten Krankheitsaktivität bzw. einer Verschlechterung (Exazerbation) der systemischen Organmanifestation assoziiert ist.

Subakut kutaner Lupus erythematodes (SCLE)

Die Hautläsionen des SCLE treten bevorzugt symmetrisch an Hals, Schultern, Brust und Armen auf. Klinisch können zwei Formen unterschieden werden: der papulosquamöse Typ mit scheibenförmigen oder ovalären Plaques, die häufig eine randständige Schuppung aufweisen. Seltener ist der ringförmige (anuläre) Typ mit gering schuppenden, entzündlichen Infiltraten von bogiger oder gyrierter Begrenzung mit zentraler Abblassung. Die Abheilung des SCLE erfolgt ohne Narbenbildung, jedoch können großflächige Pigmentstörungen (Depigmentierungen) zurückbleiben.

Chronisch kutaner Lupus

Diskoider Lupus erythematodes (DLE)

Der DLE ist die häufigste Manifestationsform des CLE und wird in eine „lokalisierte“ und eine „disseminierte“ Form eingeteilt. Die bevorzugt betroffenen Stellen (Prädilektionsstellen) des DLE sind das Gesicht und die Kopfhaut, wobei meistens die Wangen, Stirn, Ohren, Nase und Lippen befallen sind. In Abhängigkeit von Dauer und Aktivität der Erkrankung finden sich beim DLE unterschiedlich ausgeprägte Hautläsionen, und bei Abheilung kommt es in der Regel zu einer Narbenbildung. Die Erkrankung beginnt häufig mit scharf begrenzten Erythemen, die in der Mitte festhaftende, weißgelbliche Schuppen aufweisen. Durch peripheres Wachstum werden die Herde scheibenförmig und können zusammenwachsen (konfluieren). Nicht selten kommt es zu einer Beteiligung der Mundschleimhaut in Form von schmerzhaften Geschwüren (Ulzerationen).

Lupus erythematodes profundus (LEP)

In der englischen Sprache wird der LEP auch als „Lupus erythematosus panniculitis“ bezeichnet, da die Unterhaut und das Fettgewebe betroffen sind. Als Prädilektionsstellen gelten die Oberschenkel und Arme, aber auch das Gesicht, die Kopfhaut und das Gesäß können befallen sein. Zu Beginn der Erkrankung finden sich meistens schmerzhafte, knotige oder plattenartige Hautläsionen mit entzündlich geröteter Oberfläche, die im Verlauf mit kosmetisch stark beeinträchtigenden Narben abheilen können.

Chilblain Lupus erythematodes (CHLE)

Der CHLE tritt besonders in der feuchtkalten Jahreszeit auf und manifestiert sich in Form von symmetrischen, schmerzhaften, lividroten (bläulich-rot)Schwellungen, die in große, umschriebene, polsterartige Knoten übergehen können. Bevorzugt werden die Zehen, Fersen und Fußsohlen befallen, aber auch die Finger sowie die Ohren und die Nase können betroffen sein.

Lupus erythematodes tumidus (LET)

Patienten mit LET zeigen eine ausgeprägte Empfindlichkeit gegenüber Sonnenlicht, so dass die Hautläsionen meistens in sonnenexponierten Arealen, vor allem im Gesicht und am oberen Rücken, lokalisiert sind, aber auch Arme oder Dekolleté können befallen sein. Klinisch zeigen sich scharf begrenzte, rötliche Plaques mit meist glänzender Oberfläche, die ohne Narbenbildung abheilen. Häufig wird bei dieser Erkrankung ein wechselhafter Verlauf beobachtet, und bei vielen Patienten kommt es sogar zeitweise zu einer spontanen Rückbildung des LET.

Neben diesen klassischen Formen des CLE gibt es noch weitere seltene Varianten, z.B. der Lupus erythematodes follicularis, der Lupus erythematodes pellagroides und der Lupus erythematodes vegetans, die heute aber nicht mehr als eigene Subtypen aufgeführt, sondern den klassischen Formen zugeteilt werden. Weiterhin können auch verschiedene unspezifische Hautläsionen, die sich auch bei anderen Erkrankungen manifestieren können, mit einem Lupus erythematodes assoziiert sein, z.B. eine Calcinosis cutis, Livedo reticularis, vernarbender Haarverlust (Alopezie), Verhärtung der Haut an den Fingern (Sklerodaktylie), papulöse Muzinose sowie akrale Nekrosen, Nagelfalzveränderungen und ein Raynaud-Syndrom. Insgesamt werden die unspezifischen Hautveränderungen jedoch mit einer erhöhten Krankheitsaktivität in Verbindung gebracht und weisen eine schlechte Prognose auf.

Krankheitsaktivität

Der CLASI („Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index“) wurde 2005 zur Beurteilung der Wirksamkeit einer Therapie bei Patienten mit CLE entwickelt und berücksichtigt sowohl die anatomische Region (z.B. Gesicht, Brust, Arme) als auch die Morphologie (Erythem, Schuppung, Dyspigmentierung, Vernarbung) der einzelnen Hautläsionen. Weiterhin wird zwischen Aktivität („activity“) und Schädigung („damage“) der Erkrankung unterschieden. Da nicht alle Subtypen des CLE mit Hilfe des CLASI bewertet werden können, wurde dieser 2010 überarbeitet und als RCLASI („Revised Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index“) neu validiert. Um frühe Stadien des CLE und insbesondere auch den LET zu erfassen, wurde die Kategorie „Ödem/Infiltrat“ in den Aktivitäts-Score aufgenommen. Zur genauen Erfassung des LEP wurden die Parameter „subkutaner Knoten/Plaque“ und „Lipatrophie“ eingeschlossen. Weiterhin wurde der Score für die Beurteilung der Schleimhäute sowie des diffusen und vernarbenden Haarverlusts (Alopezie) verändert.

Therapie

Die Behandlung des CLE sollte entsprechend der Aktivität und Ausprägung der Erkrankung erfolgen; eine Lokaltherapie, z.B. mit topischen Glukokortikosteroiden, ist nur bei Befall einzelner Hautareale indiziert. Neuere Berichte zeigen eine gute Wirksamkeit von topischen Calcineurininhibitoren (Tacrolimus-Salbe 0,1%, Pimecrolimus-Creme 1%) bei Erwachsenen mit CLE (v.a. bei ACLE, SCLE und LET sowie frühe Läsionen eines DLE). Da im Vergleich zu topischen Glukokortikosteroiden die Nebenwirkungen (z.B. Brennen, Juckreiz) gering ausgeprägt sind, sind topische Calcineurininhibitoren besonders zur Therapie eines CLE im Gesicht geeignet. Therapieresistenz, ausgedehnte Beteiligung und das Risiko einer Vernarbung bzw. einer Pigmentstörung (Dyspigmentierung) machen aber eine frühzeitige systemische Therapie erforderlich. Antimalariamittel werden als Therapie der ersten Wahl bei der systemischen Behandlung des CLE angesehen und zeigen bei 50% bis 90% der Patienten ein gutes Ansprechen. Retinoide können bei Unverträglichkeit oder Therapieresistenz gegenüber Antimalariamitteln beim DLE (insbesondere bei der hyperkeratotisch-verrukösen DLE-Variante) und SCLE eingesetzt werden; eine Therapie mit Dapson kann hingegen bei Therapieresistenz oder Unverträglichkeit gegenüber Antimalariamitteln beim bullösen Lupus erythematodes (BLE) in Betracht gezogen werden.

Beim SCLE und beim lokalisierten DLE hat sich eine Therapie mit Methotrexat als äußerst effektiv herausgestellt. Mycophenolat-Mofetil (MMF), das sehr erfolgreich bei der Lupus-Nierenentzündung (Nephritis) eingesetzt wird, kann auch beim CLE einen guten Behandlungserfolg aufweisen. Darüber hinaus existieren zahlreiche weitere Medikamente, deren Effektivität bei Patienten mit CLE in offenen Studien oder retrospektiven Analysen bewertet wurden. In Einzelfällen kann Thalidomid unter strengster Empfängnisverhütung (Kontrazeption) bei therapierefraktärem CLE (insbesondere DLE und LEP) zur Einleitung einer Remission für einen kurzen Zeitraum in möglichst niedriger Dosis eingesetzt werden. Auch intravenöse Immunglobuline sollten bei therapierefraktärem CLE erst nach Versagen der Standardtherapien bzw. bei therapielimitierenden Kontraindikationen in Betracht gezogen werden.
Zusätzlich zu einer Therapie bereits vorhandener Hautveränderungen sind vorbeugende (prophylaktische) Maßnahmen indiziert. Da bei Patienten mit CLE eine hohe Lichtempfindlichkeit (Photosensitivität) besteht, ist ein konsequenter Lichtschutz, z.B. das Tragen lichtundurchlässiger Kleidung und die Anwendung von modernen Sonnenschutz-präparaten mit hochpotenten chemischen und/oder physikalischen UVA- und UVB-Lichtschutzfiltern (LSF 50+) notwendig. In einer prospektiven randomisierten, doppelblinden, intraindividuellen vehikelkontrollierten Studie wurde kürzlich gezeigt, dass die Anwendung eines breiten chemischen und physikalischen UVA- und UVB-Lichtfilters mit Vitamin E als Antioxidans die Induktion eines CLE in der Photoprovokationstestung verhindern kann. Nikotinkarenz und das Meiden von CLE-auslösenden Medikamenten, z.B. Terbinafin, Hydrochlorothrazid und Diltiazem, gehören ebenfalls zu den prophylaktischen Maßnahmen.
Zusammenfassend ist der CLE eine Erkrankung mit vielen klinischen Facetten, die eine enge Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Fachgebieten erforderlich macht, um den Patienten optimale diagnostische und therapeutische Empfehlungen vermitteln zu können.

Prof. Dr. med. Annegret Kuhn
Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten Universitätsklinikum Münster
Erstellung 2006 | Letzte wissenschaftliche Überarbeitung 2015 | Nächste wissenschaftliche Überarbeitung 2018